从“上下内外”看“管办分开” 等
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从“上下内外”看“管办分开”
□廖新波
在医药卫生体制改革当中，公立医院“管办分开”是一个不可回避的重大的政策和实践问题。
目前，公立医院改革试点城市中有13个城市行动最活跃，其中有关管办分开的模式可以分为四大类别，即“上、下、内、外”。
第一种是“上”，由市政府成立公立医院管理机构，厘清范围职责。这个方式有几个特点：一是它体现了公益性；二是在政府的领导下统合了各部门的权力，有助于加强对公立医院的管理；三是把办事机构放在卫生系统，有助于维护卫生体系的完整性、协调性、连贯性。目前，13个试点城市里有7个城市采用这种模式。
第二种是“下”，在政府层面并没有专门成立相关办事机构，而是成立一个医疗集团，相当于一个总医院，受政府的授权，履行办公职能，针对集团内的医院，管人、管事、管市场统一，政府层面没有与卫生部门独立并行的办公机构，没有政府部门参与，与其他所有制医院一样，接受卫生主管部门的行业管理和监管。
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第三种是“内”，有两种类型：一是在卫生局内成立公立医院管理机构，比如北京和洛阳；二是不成立机构，政府直接委托卫生局承担职责，如镇江和宝鸡。笔者倾向于前者，这个办法符合大部门改革的方向，行政成本比较低，沟通协调关系比较简单。但是，必须要求政府部门对公立医院改革有很大决心，认识到位，要对卫生部门充分授权。
第四种是“外”，就是在卫生部门之外成立公立医院管理机构，也有两种：一种是卫生部门之外成立直属于政府的公立医院管理机构，例如上海和无锡；第二种是将公立医院管理机构放在国资委里，例如昆明和成都，这种办法的优点是有助于突出国有资产的投资管理运营，有助于进行产业化、企业化管理，它同样也能解决管人、管事、管市场的问题。但其弊端有两个方面：一是过分强调产业特色，不一定有利于维护公立医院的公益性质，这取决于领导层；二是卫生行政部门与该机构的职责分工不宜划清，增加了行政管理的成本，容易导致部门扯皮，令公立医院无所适从，同时也影响了医疗机构的统一性。
上述模式都在不同程度上解决了现在公立医院管理权分散的问题，都有值得肯定的一面，不同点是对公立医院性质的定位和与卫生部门的关系不太一样。
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如果公立医院实行法人治理结构，其核心应该与国企的责、权、利是一致的。公立医院法人治理结构和国有企业法人治理结构的原则是相同的，都是要求经营者体现出资人意志。前者是体现医疗服务的公平和健康绩效，后者是以利润最大化，为国有资产保值增值。但是，若公立医院不能以利润最大化的时候，公立医院又如何体现出资人的意志呢？或许，中国公立医院按照企业模式运转，是中国医改独立于世界的一种尝试。
(作者系广东省卫生厅副厅长)
“购买服务”更能实现医疗服务公益性
□文/蔡江南 图/熊光明
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最近，一些地方出现了政府以各种方式重新参与直接举办医院的情况。例如，杭州市的余杭区，政府将7年前卖掉的20多家乡镇医院又几乎悉数买了回来。其他一些地方也出现政府回购民营医院的现象。江苏宿迁的做法又有不同，政府成立了投资管理中心，采取借款、参股、租赁等形式，将政府资金投入民营医疗机构，并纳入国有资产管理。
上述现象的出现，表面上的理由是抑制民营医院过度追求利益，解决老百姓“看病贵、看病难”的问题。实际上，其更为深层的原因与政府目前采用的医疗补偿方式有关。首先，政府对于医疗的补偿采取直接投资给医疗服务的供给方(供方)，而非医疗服务的使用者和支付者(需方)；其次，政府的资金投入限制在公立医疗机构内，而非通过直接购买服务的方式，不问医疗机构的身份，只根据医疗服务的质量和效率等标准来选择医疗机构。在目前的政府补偿方式下，民营医疗机构无法获得政府资金。因此，地方政府只能通过买回民营医院，或迂回地通过建立投资管理中心，来获得上级政府的资金投入。
公立医院提供公益性服务不是唯一选择
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在我国，公立医院几乎占医院总数的70%，公立医院病床数目更是占了全国医院病床总数的近90%。在改革开放三十多年后的今天，除了石油、电力等国有垄断行业外，医疗行业也许是公有制比重最大的行业。面对着百姓“看病贵、看病难”的局面，一些人仍认为，问题在于政府对医疗行业管得还太少，在于市场化太严重。而另一些人则认为，政府在不该管的地方插手太多，在该管的地方又没有尽到责任，除了特殊情况外，政府应该避免直接举办医疗机构，而应腾出手来加强对医疗行业的监管和服务。
笔者认为，医疗市场并不意味着只能是一种完全自由放任的市场，而应当是一个由政府、社会组织进行严格监管，同时结合医疗行业本身的自我监管这样一种有序和有效的市场。我们不能简单地将医疗服务市场与一般商品和服务的市场划等号，医疗服务市场的监管要求更高、更复杂、更艰巨。因此，如果我们只是在“政府一统天下”与“自由放任市场”两个极端之间做选择的话，如果不是愚昧，也是头脑简单。
主张政府直接举办医疗机构的观点还常常与一种似是而非的认识相联系，即认为只有政府来办医疗才能实现和保证医疗服务的公益性。在这种思想指导下，我们的社区医疗服务完全回到了政府统收统支的计划经济老路。然而，对于什么是医疗服务的公益性概念本身，从来也没有一个清楚和统一的说明。笔者认为，从严格的意义上说，公益性仅限于那些严格的“公共产品”，即那些收益无法由个人独享，而只能由群体共享的医疗卫生服务，即公共卫生服务。公共卫生服务无法让个人来埋单，而必须由政府来支付。广义的公益性还可以包括向低收入人群提供廉价的医疗服务。这部分广义的公益性医疗服务，仍然需要由政府、社会和医疗服务供给方来共同埋单。
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无论怎样，公益性的医疗服务实际上只是与谁来埋单和支付有关，并不意味着公益性医疗服务只能由公立医疗机构来提供。恰恰相反，国内外的实践经验表明，公立医疗机构往往效率低下，而通过非营利性的民营医疗机构来提供公益性医疗服务反而效率更高、效果更好。政府的责任在于帮助筹集公益性医疗服务所需的经费，保证经费的使用效率，来更好地满足人们的需求。因此，政府购买医疗服务，而不是直接提供医疗服务，才是保证和实现医疗服务公益性的最有效方式。我们并不排除在某些情况下，政府还有必要直接将资金投入医疗服务的供给方。例如，公立医院的重大建设投资、补偿提供公共卫生和特殊公益性医疗服务、少数民众和贫穷地区的基础医疗设施等。但是，这并不等于政府来直接举办医院、直接提供医疗服务。
国际医改经验可为他山之石
有一种观点认为，基础性医疗服务机构无法自己养活自己，所以只能由政府和公立医疗机构来提供基础性医疗服务。与这种认识恰恰相反的是，国际经验表明，基础性的医疗服务反而可以依靠市场来提供，而非依靠政府。许多国家的社区医疗和全科医生基本上都附属于民营医疗机构，而不归属公立医疗机构和政府所有。基础医疗主要是常见病、多发病和预防性医疗服务，这部分服务的费用相对较少，可以由基本医疗保险和个人现金支付来承担。相对于大病和疑难杂症来说，基础医疗服务的资金来源反而更有保证，所以，可以由民营和个体医疗机构来提供。当然，对于低收入者来说，政府可以通过提供医疗保险补助的方式来满足他们的医疗需要。因此，即使在公立医院占有绝对份额的英国，提供基础医疗服务的全科医生也属于民营医疗机构和个体，他们并不是公立医疗机构里的雇员。相反，一些疑难杂症的治疗和从事医疗科研教学的费用却无法由病人来支付，从事这部分工作的三级医疗机构反倒需要政府提供相应的资助。
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自上个世纪80年代以来，许多国家都经历了公立医院市场化方向的改革，即朝着政府放权、管办分离和民营化方向发展的改革。一部分公立医院在不改变所有制的情况下，实行独立经营或公司法人化；另一部分公立医院转制为民营医院。在公立医院占压倒优势的英国，也进行了在不改变公有制条件下，成立医院托拉斯，将公立医院转化为公司法人的改革。这类改革的实质是，将政府原来直接投给医疗服务供给方的资金，转向投给医疗服务的购买方，由买方来直接与卖方打交道。这样便给供方造成一种市场购买的压力，促使医院提高服务效率和质量，更好地满足病人的需要。
从国际医改的趋势来看，在医疗服务的筹资方面，扩大政府和社会的作用，有助于扩大医疗保险的覆盖面和保险的深度，促进医疗服务的公平性。但是，在医疗服务的供给方面，政府减少直接提供服务，扩大民营医疗机构的作用，则有助于提高医疗服务的供给效率和服务质量。这两个方面改革的有机结合，更好地体现了医疗服务中公平与效率两者的作用。
公立医院改革或可开辟新路径
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我国的新医改方案中明确提出了公立医院改革的任务，主要包括以下三方面的内容：1.管办分离：积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式；明确所有者和管理者的责权，建立和完善医院法人治理结构，落实公立医院独立法人地位。2.所有制改革-改制：稳步推进公立医院改制的试点，积极引导社会资金以多种方式参与部分公立医院改制重组。3.所有制改革-多元化办医：鼓励社会资金依法兴办非营利性医疗机构。积极促进非公医疗卫生机构发展，从而适度降低公立医疗机构比重，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。
尽管我们的医改原则很清楚，但具体执行过程却进展缓慢。目前，一些地方出现的政府大规模回购民营医院的情况，显然与新医改的原则和目标背道而驰。这主要有几方面的原因：首先是认识上的错误和混乱。其次，在具体执行过程中存在宁左勿右、避免犯错误、保住乌纱帽的意识。最重要的恐怕还是利益机制的作用，在目前公立医院一统天下的格局中的获益方，并不愿意轻易放弃自己的既得利益。
在目前医院的所有制格局下，获益方主要包括两个利益集团，一是一些地方卫生主管部门，二是一些大的公立医院。一些地方卫生部门习惯于传统的管理方式，将对公立医院人财物的支配权当作自己重要的权力和利益基础；一些三级医院在目前的体制下享有种种垄断利益，这包括市场准入、医保报销、占有高级医疗人才、职称评定、科研资金、政府资助等方面的垄断保护。一些地方卫生主管部门与医院之间若形成互相需要、互相支持的利益链，就会对公立医院改革形成阻碍。
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针对上述问题，笔者认为，任何改革的本质都是一种利益的再分配，不解决利益分配问题便无法很好地推进公立医院改革。公立医院改革应当在国情和现状的基础上设计一个可以操作的具体发展计划。
我们可以考虑将医院所有制结构“三分天下”的格局作为改革的发展目标，即公立医院、非营利性民营医院和营利性民营医院各占1/3。一些医疗机构仍然需要由政府来举办，如传染病医院、精神病医院等。此外，可以将治疗疑难杂症和提供科研教学的医院保留为公立医院，将大量的二级医院和基层医院转化为非营利性民营医院，具体的实现道路可以通过公司法人化治理的改革，逐步使一大批医院转化为独立自主经营和法人拥有的实体。同时，向社会资本和外资打开办医的大门，将其集中在专科性医院和提供非基本医疗服务的医院范围内。提供基本医疗服务的医院可以主要由非营利性的民营医院来提供。(作者为中欧商学院和上海财大兼职教授、美国麻省卫生福利部高级研究员)
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杭州市余杭区政府近日宣布，斥资3亿元全面回购此前以7500万元的价格卖给个人经营的卫生院。
几年前，由于政府投入不足，杭州市余杭区将卫生院“甩包袱”给了市场；如今，因卫生院存在药品贵、门诊均次费用高等系列问题，政府又付出了巨大的财力和人力代价将其回购。浙江省卫生厅官员称，这次巨资回购，当地政府不仅想买回百姓对基层医疗机构的信任，更想买回基层医疗机构的服务效率和卫生公平，买回全民的健康。
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